Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
Регистрация

Государственное бюджетное учреждение

здравоохранения Сахалинской области

 «Томаринская центральная районная больница»

Заявление на прикрепление к участку

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к участку, на указанный адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за определённым участком. В письме будет указан адрес поликлиники, телефон регистратуры, номер вашего участка (соответствующий вашему адресу проживания) и ФИО вашего лечащего врача.

 
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения * Выбрать дату в календаре
Пол *
Номер полиса индивидуального медицинского страхования
Номер телефона
e-mail
Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*:

Назад к списку